Kartläggning av barns gener kräver många etiska ställningstaganden

Alla barn som drabbas av barncancer i Sverige ska erbjudas analys av hela sin arvsmassa. Projektet har blivit något försenat men nu är en multicenter-ansökan inskickad till Etikprövningsmyndigheten. Den här typen av ny teknik väcker helt nya etiska frågor.

Johanna Sandgren, doktor i medicinsk vetenskap och tf enhetschef för Barntumörbanken vid Karolinska Institutet, är ledare för arbetsgruppen för etik och tillstånd i projektet som ska leda till att alla barn i Sverige som diagnostiseras med barncancer får en så kallad helgenomsekvenseringsanalys. Genom den har man möjlighet att kartlägga alla gener som kan vara relevanta för sjukdomen.

- Syftet med projektet är att förstå barnens sjukdom bättre, att förbättra diagnostiken och i förlängningen kunna justera och avgöra vilka läkemedel som fungerar bäst för just deras cancer, säger Johanna Sandgren. 

När man drar igång ett forskningsprojekt måste man alltid skicka in en etikansökan till Etikprövningsmyndigheten. Ansökan är omfattande, här får man beskriva projektet, vilka som deltar, vilka som är ansvariga, vilken vetenskaplig frågeställning man har, metoden, tidsplan och så vidare. Johanna Sandgren har, tillsammans med ansvarig forskare Gustaf Ljungman, docent och överläkare i barnonkologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, just skickat in ansökan för projektet. Bakom ansökan ligger flera månaders arbete.

Förvaring och förmedling

I ett projekt som handlar om kartläggning av gener hos barn med cancer, är det extra viktigt att ange hur datainsamling ska gå till, vilka data som samlas, hur de får delas, vilka data som är extra känsliga och hur de ska förvaras säkert.

- Det handlar om så mycket och personlig information när man kartlagt hela genomet och det är oerhört viktigt hur man hanterar den. Informationen lagras på säkra servrar där bara behöriga har tillträde, och patienterna har koder som gör att de inte går att identifiera, säger Johanna Sandgren.

Vem äger informationen?

- När informationen väl har samlats in är Karolinska universitetssjukhuset personuppgiftsansvarig i och med att det sjukhuset är forskningshuvudman för projektet. Barntumörbanken, vid Karolinska universitetssjukhuset och Karolinska Institutet, ansvarar praktiskt för alla insamlade och genererade data och har en koordinerande roll i forskningsprojektet. Patienten har rätt att ta del av sina data, men om andra forskare vill ta del av dessa måste en ny etikansökan skickas in, och bli godkänd, för deras specifika forskningsprojekt där data ska användas. Inga andra aktörer har rätt till den. De data som används för vård av patienten hanteras dock också inom respektive klinik enligt sjukvårdens rutiner.

En annan viktig etisk fråga är hur, när och vilken viktig information som ska förmedlas till patienten och dennes familj.

- Vi har tagit fram processer för den genetiska analysen och för hur vi ska ge familjerna besked om den information vi får fram kring just barnets diagnos. Det görs alltid av behandlande läkare och sjukvården. Och skulle vi hitta en mutation som kan innebära en ökad risk för någon annan sjukdom än den vi behandlar, så informeras familjen om det om det bedöms att det finns åtgärder att sätta in, och det följs då upp, säger Johanna Sandgren.

Ärftlighet och bifynd

Familjen får i de fall analysen visar så också veta om cancern troligen är ärftlig, något som kan innebära att även syskon och föräldrar kan drabbas. Dessa familjer fångas då upp och får genetisk vägledning i hur de ska gå vidare och bäst tas om hand. Detta kommer vara aktuellt för en minoritet av patienterna men är viktigt att ta reda på.

Hittar man något som tyder på att en annan sjukdom än den studerade cancern senare kan bryta ut, men som det inte finns behandling för, blir det en etisk svår balansgång. Den gängse inställningen från specialistläkarna som hanterar sådana här frågor är att det anses mest etiskt försvarbart att bara informera om klara sjukdomsorsakande fynd och där man från vården kan göra något för patienten.

- Det blir dock alltid en avvägning i det individuella fallet gällande hur allvarlig sjukdomen är och om det finns förbyggande åtgärder eller annan meningsfull uppföljning. Det ändras också hela tiden till följd av ökad kunskap. Syftet med projektet är ju i huvudsak också att undersöka cancersjukdomen, inte andra sjukdomar. Så det letas ju inte aktivt efter mutationer som kan orsaka andra sjukdomar, vilket också familjerna är informerade om.

Johanna Sandgrens arbetsgrupp har också diskuterat risken för feltolkningar. När nya metoder ska börja användas och det handlar om så storskaliga data som i det här projektet så måste man vara säker på att analysresultaten som används inom vården är säkra.

- Vi har försökt se till att risken för feltolkning av genetiska data är minimal i det här projektet då vi bara rapporterar säkra och tidigare kända viktiga medicinska fynd. Dessutom så sker den vanliga, traditionella diagnostiseringen samtidigt, så inga osäkra forskningsfynd kommer att ligga till grund i patientens vård.

Både vård och forskning

Det som är unikt med projektet är att metoden ska implementeras på alla barncancercentra i Sverige samtidigt. Det har krävt mycket arbete för att få igång verksamhet och praktiska förberedelser på alla berörda orter eftersom de tillhör olika sjukvårdsregioner.

- Projektet har därför två delar. Till att börja med gör vi en implementeringsstudie för att få in helgenomanalysen i vården, på samma sätt på alla centra. Lund och Göteborg har redan börjat testa metoden med helgenomsekvensering för denna patientgrupp, eftersom de haft egna lokala etiska tillstånd för det. Men ansökan som nu är inskickat är ett multicentertillstånd, för samtliga barncancercentra.

I ett första skede ska hundra patienter runt om i Sverige helgenomsekvenseras. Därefter görs en grundlig utvärdering av nyttan för patienten. Går informationen att använda direkt i diagnostiseringen och hur mycket ytterligare viktig kunskap tillför den för att förstå den individuella patientens sjukdom? Går det att justera behandlingar mer effektivt baserat på resultaten? Hur många patienter visar sig ha en underliggande ärftlighet som orsak till sin cancer och kan nu utredas vidare av specialistläkare?

- Utöver det görs en hälsoekonomisk utvärdering. Går det att ta bort några av de äldre diagnostiska metoderna när helgenomssekvensering införs? Kan denna nya metod vara mer kostnadseffektiv? Dessutom ska det utvärderas vilka patienter som inte kunde inkluderas och av vilka skäl, säger Johanna Sandgren.

Deltagandet i studien är naturligtvis frivilligt och alla som deltar skriver under ett samtyckesdokument.

Den andra delen av projektet är mer inriktad på framtida forskning att spara den genetiska informationen för att kunna jämföra genetiska profiler, hitta subgrupper av olika cancerformer, identifiera underliggande mutationer och utreda mer kring ärftlighet för barncancer, samt ytterligare specifika forskningsfrågeställningar som kanske kan besvaras med hjälp av det genererade genetiska data från detta projekt.

- Jag tror att det här kommer att göra en stor nytta både direkt i vården och för att öka förståelsen för hur olika typer av barncancersjukdomar uppkommer och kan behandlas effektivare i framtiden, säger Johanna Sandgren.

Projekt för helgenomsekvensring av alla barn som diagnostiseras i med cancer i Sverige leds av Arbetsutskottet för barncancer inom det svenska nätverket Genomic Medicine Sweden, GMS, i samarbete med Barntumörbanken, och finansieras med 15 miljoner av Barncancerfonden.