Europeiska länder i stort samarbete för att öka överlevnaden i ALL

I november var det ettårsjubileum för det nya behandlingsprotokollet ”ALLTogether” för svenska ALL-sjuka barn. Med det nya protokollet hoppas man kunna förbättra behandlingen av barn och unga vuxna med akut lymfatisk leukemi, ALL.

Akut lymfatisk leukemi (ALL) är den enskilt vanligaste barncancerdiagnosen i Sverige och utgör ungefär 25 procent av all barncancer. Behandlingsresultaten är mycket goda och överlevnaden är hög – över 90 procent överlever.

Men av de barn som inte klarar sig dör knappt fem procent av sjukdomen i sig, oftast i svårbehandlade återfall. Det beror ofta på att dessa barn inte fått en tillräckligt effektiv behandling första gången de insjuknar, de blir alltså underbehandlade. Samtidigt dör en nästan lika stor andel i komplikationer eller av en ny cancer, förorsakade av själva behandlingen mot sjukdomen. Forskarna misstänker därmed att kanske hälften av alla barn som botas istället blir överbehandlade. Man ser helt enkelt en risk för att barn dör både på grund av över- och av underbehandling.

– Målet med det nya förfinade behandlingsprotokollet ALLTogether är att så få barn som möjligt ska över- och underbehandlas - och att fler barn ska överleva, säger forskaren och barnonkologen Mats Heyman vid Karolinska Institutet.

Huvudstudien nu igång

Mats Heyman är koordinator/sponsor och medicinskt ansvarig för ALLTogether som alltså är både ett behandlingsprotokoll och en studie. Behandlingsprotokollet innehåller flera delstudier där barn, med familjernas samtycke, kan slumpas till alternativa behandlingsupplägg. I två av dessa delstudier minskas behandlingsintensiteten hos patienter som löper låg risk för återfall, medan patienter med högre återfallsrisk får pröva nya mediciner eller behandlingsupplägg. Patienter med mer ovanliga leukemiformer får pröva nya mediciner utan slumpning.  

Projektet drog igång i Norden som en pilotstudie under 2019 och under sommaren och hösten 2020 drog den europeiska huvudstudien igång. På sikt ska fjorton länder ingå och målet är att samla 1400 patienter om året i fem år framöver. Ytterligare länder kan eventuellt tillkomma senare.

– Bakgrunden till att vi måste ha ett så stort patientunderlag är i grunden positiv. Eftersom så många överlever, drygt 92 procent, krävs det många patienter för att kunna säkerställa att förändringar av behandlingen har någon effekt, säger Mats Heyman.

Ett annat skäl är att man genom forskning har kunnat identifiera vissa genetiska förändringar bakom några typer av leukemier som man hoppas kunna behandla med nya, målinriktade terapier. Men eftersom dessa förändringar är så sällsynta är underlaget i ett enda litet land som Sverige för litet. Många länder måste samarbeta.

Nya indelningar, nya läkemedel

I ett behandlingsprotokoll är uppdelningen, ”sorteringen”, av patienter lika viktig som behandlingen i sig. I det nya protokollet har man genom mer exakt teknik till exempel kunnat identifiera de ungefär 20 procent av barnen som har bäst prognos – och där man vill pröva att minska intensiteten i deras cytostatikabehandling för att undvika överbehandling med olika typer av komplikationer som följd. I det nya protokollet minskar också andelen patienter med högriskbehandling från 15 till 3 procent.

Men i protokollet ska man också undersöka nya behandlingar. Dels undersöker man ett nytt läkemedel, en slags målinriktad cytostatikabehandling, som använder sig av en antikropp som identifierar målet och levererar cytostatikan dit den ska i kroppen.

– Målet är både att få bättre effekt mot sjukdomen, men också att vi ska se färre biverkningar. Det cytostatiska medlet (Caliciamicin) är väldigt giftigt, och på det här sättet skadar vi i större utsträckning bara de celler vi vill skada, säger Mats Heyman.

Forskarna undersöker också hur ett annat medel (6-tioguanin) som bildas från ett cytostatikum, som ges i underhållsfasen, binds in i patientens DNA. De har nämligen sett att desto mer som byggs in i DNA:t, desto bättre går det för patienten. Men inbindningen varierar stort.

– Här har vi sett att en kombination med en låg dos av rent 6-tioguanin, kan få upptaget att öka. Vi skall undersöka om denna kombination kan minska risken för återfall.

I det nya protokollet ingår nästan alla barn (och unga vuxna upp till 45 år). Undantaget är patienter med en speciell genetisk förändring i de sjuka cellerna, så kallad ”Philadelphiapositiv ALL", som ingår i en annan internationell studie. Även spädbarn som traditionellt får en särskild behandling för ALL är undantagna, då deras diagnos ofta förknippas med en annan genetisk förändring som gör att sjukdomen beter sig annorlunda.

Resultaten dröjer

Ett europeiskt protokoll som ALLTogether är ett stort projekt med många inblandade och många tillstånd att söka och kontrakt att skriva. Det har tagit längre tid än beräknat att få alla länder med på tåget och än är inte allting klart.

– Det går segare än vad vi trodde och kostar tålamod och pengar, vilket kan kännas frustrerande. Men det hela är ju en imponerande komplicerad administrativ apparat, så det är samtidigt inte förvånande, säger Mats Heyman.

Tanken är som sagt att 1400 patienter om året ska rekryteras när protokollet går för fullt. Där är man inte idag, och studien kommer att förlängas till dess man uppfyllt det totala antalet patienter. Därefter kommer studien att pågå under minst fem år efter att den sista deltagaren är rekryterad, eftersom man behöver lång tid för att utvärdera förändringarnas effekt på överlevnad. När det gäller utvärdering av biverkningar ligger det också i sakens natur att en del sena biverkningar uppstår först en tid efter att behandlingen avslutats.

– Omedelbara följder, som att de som får mindre behandling också drabbas av färre direkta biverkningar, kommer vi ju att kunna mäta direkt. Men för att kunna dra några slutsatser om sena komplikationer och återfall måste vi ha tålamod och det handlar därför om drygt tio år från start innan vi kommer kunna se några resultat, säger Mats Heyman.

Projektet sponsras just nu av Barncancerfonden med drygt 13 miljoner kronor