Kunskap, känsla och kontroll

Peter Siesjö är överläkare och neurokirurg vid universitets-sjukhuset i Lund. I dag ska han öppna 13-årige Williams hjärna. Där finns två tumörer.  

– Då börjar vi. Kniv tack.  

Han lägger en hand på Williams huvud.  

– Nu lägger jag snittet. 

Det handlar om fingerfärdighet

Några timmar tidigare är Peter Siesjö ombytt i grön skjorta och pappersmössa utanför salen där William förbereds. Han har plasttofflor på fötterna. Det står Siesjö i svart tusch på dem och efter många timmar i operationssalarna har bokstäverna bleknat något.

– Jag är lugn och jagar inte runt innan en operation. Jag måste tänka på vilka risker det kan finnas. Känsliga blodkärl, svåra moment eller att något i hjärnan inte riktigt sitter där jag tror. Blicken är fokuserad och han talar om fingerfärdighet.

– Mycket handlar om den. Men jag måste också kunna hantera pressade lägen och ta snabba beslut. Det ligger mycket kunskap och erfarenhet bakom. Visst har jag teknik som hjälper mig men utan stadiga händer går det inte att operera i ett känsligt organ som hjärnan. Jag måste kunna min anatomi, som kan vara förändrad av tumören. Anatomin ger mig viktiga landmärken, konstaterar han.

Han vänder på huvudet och tittar in genom rutan till salen där William förbereds. Föräldrarna har just sagt hej då och varit med när narkosen tar honom bortom smärta och känsel. Det var så hemskt att mamma rasade ihop och fick hjälpas ut av en varm famn. För pappa, som själv är läkare, brast det också.

– Det är en kris för alla. Det är ångestfyllt och de är påverkade av det som händer. Jag försöker hantera det professionellt men självklart finns det med mig, säger Peter.

Särskild utmaning att operera barn

Alla operationer är olika och att operera riktigt små barn är en särskild utmaning. William är tonåring och har många år framför sig. Inget får gå snett.

– Barn är mindre. De har små lungor och en trängre luftstrupe. Om något händer blir det snabbare kritiskt. De har skörare vävnad också. Men barnhjärnor är väldigt vackra. De har klara och fina färger.

Dagens operation har ett par utmaningar.

– Jag måste tänka på viktiga blodkärl och nerver. Jag vet att kanalen där jag ska gå in är trång. Jag kommer att jobba både i sidled och höjdled men jag måste också hålla undan lillhjärnan för att få plats. Dessutom går det viktiga blodkärl under skallbenet där jag ska gå in. I de kärlen går det blod från hjärnan till halsen och vidare till hjärtat. Skadas de kan det bli allvarliga konsekvenser.

Förberedelser

Det är full aktivitet i salen. Sex personer förbereder William. Det är viktigt att han ligger på ett bekvämt sätt och mår bra under hela operationen.

– Jag förbereder mig alltid dagen innan. Jag tittar på röntgenbilderna och bildar mig en uppfattning om vad det är jag har framför mig. I det här fallet har patienten två tumörer. Den ena har svarat mycket bra på cytostatika men det finns något litet kvar. Jag vet inte vad den andra är för tumör men den har inte svarat alls på behandlingen. Jag vet när jag har öppnat och skickat den på analys. Vi är i en mindre operationssal. Det är ganska trångt, tycker personalen. Peter och operationspersonalen hjälps åt med att spänna fast ett trepunktsstöd runt huvudet. Piggarna gör veck i Williams tunna hud.

– Det ser mer otäckt ut än vad det är. Ställningen måste sitta där för att inte riskera att patientens huvud rör sig medan vi opererar, förklarar Gunnar Gunnarsson, it-ansvarig under operationen. Personalen räknar till tre, tar ett stadigt grepp om kanterna på det lakan som William ligger på. De vänder honom på sidan, baksidan av huvudet är vänt åt höger. Peter rakar bort det hår som finns kvar efter att cytostatikan har gjort sitt.

– Tumörerna sitter mellan lillhjärnan och hypofysen, en bit ovanför nacken. Peter tittar på navigeringssystemet som visar rätt position. Via en skärm kan han se såväl Williams röntgenbilder som vilken position tumörerna befinner sig på. Genom att skanna Williams huvud med ett instrument kan Peter se exakt var han ska gå in under operationen. Bilderna kommer upp i 3D på en skärm intill.

– Det är som att jobba med en gps. Signalen hjälper mig att avgöra om all tumör är borta och är ett väldigt bra verktyg. Navigationen kan hamna i radioskugga under operationen men då har jag ändå kunskap om vad och hur jag ska göra. Tekniken har utvecklats mycket under åren och det är betydelsefullt, säger han.

Teamkänsla

Stämningen är lugn, genom fönstren ligger solen på. Peter tvättar Williams huvud med mängder av klorhexidinsprit och sticker in en nål med lokalbedövning.

– Hjärnan har ingen känsel men det kan kännas i ben och hinnor. Det är här jag ska lägga snittet, säger Peter och pekar på de streck som han har ritat på huvudet. Sedan är det dags för kaffe.

– Skriv att jag inte blir darrig av koffeinet. På mig verkar det tvärtom, säger Peter på sin trygga skånska.

De andra i salen fortsätter. Alla vet exakt vad som förväntas av var och en. Det är lätt att tänka på ett ord som teamkänsla. Lokalbedövningen verkar och instrumenten ligger på en grön bomullsduk intill. Borrar, skalpeller, pincetter och klämmor. Lampor tänds och narkosläkaren Gunilla Islander och narkossköterskan Ulla-Britt Larsson tittar till William. Operationssköterskan Anna Larsson ser till att mikroskopet blir sterilt med hjälp av plast som täcker alla delar. Det är ett viktigt instrument genom hela operationen. Peter kommer in efter att ha gjort händer och armar fria från bakterier. Han trär på sig ett par gummihandskar och en steril pappersrock.

– Hej alla. Jag heter Peter och det är jag som ska operera i dag. Det här är William. Han är född 2000 och har en tumör vid tallkottkörteln som jag ska ta bort. Jag räknar med att själva operationen kommer att ta mellan tre och fyra timmar. De andra i salen presenterar sig också.

– Då börjar vi. Kniv tack. Nu lägger jag snittet.

Operationen

Peter sågar. Borrar. En platta som är omkring fyra gånger sex centimeter av skallbenet ska bort. Huden spänns upp med klämmor. Det är mycket blod. En sug surrar. Blodet rinner ned i en påse vid sidan av. Överallt maskiner, slangar och hjälpmedel. Peter opererar koncentrerat, tyst. Han skär i hud och muskel. Benet är borta och hjärnan är blottad. Den är ljus. Allt omkring är hallonrött. Via en tv-skärm som är kopplad till mikroskopet kan alla följa operationen. Peter använder oftast en elektrisk pincett när han ska dela kärl och tumörvävnad. Ett kärl kommer i hans väg och det blöder.

– Det här kärlet ligger inte riktigt där det brukar ligga. Jag måste dela på det för att komma vidare. Det visar att alla hjärnor är olika. Det gick bra, blödningen har slutat, säger han under munskyddet. Lillhjärnan syns och hinnorna är svåra att ta sig igenom, bakom dem ska tumören ligga. Hinnorna klipps upp och det rinner ut hjärnvätska. Efter en timme har Peter hittat tumören. Att ta sig dit har varit svårt. Den ligger åtta centimeter in i hjärnan, nära lillhjärnan.

– Just nu håller jag undan lillhjärnan med ena handens instrument för att förminska tumören med den andra. Ovanför tumörerna ligger en stor, central ven.

– Om jag kommer åt den är det mycket kritiskt. Det får inte hända. Jag bränner och klipper loss tumören och plockar ut den med mikrotänger.

Godartad tumör

– Nu fick jag loss tumören. Jag ser hårstrån i den och det är ganska klart att den är godartad, säger Peter.

Det utbryter lätta suckar och någon säger ”vad skönt och bra”.

– Det verkar vara ett godartat teratom. Det är en tumör som bildas av celler i fosterstadiet och kan innehålla tillexempel fett och hår. Det syns även på den här. Utifrån min kunskap är jag i stort sett säker på att den är sådan. Och att den är godartad, säger han.

En skål i rostfritt stål med vätska tas fram och Peter lägger ned något litet och rött i den. Den är trettio millimeter stor. Peter Siesjö ser att det finns något kvar.

– Navigationen visar att det är ytterligare en tumörknopp som delvis har varit skild från resten av tumören. Jag måste fortsätta och lossa den från ett område i hjärnan som kallas talamus. Han får en stol att sitta på, tårna pekar i golvet och fotsulorna bakåt, armarna är stilla i en ganska hög ställning.

Fokus.

– Nu har jag fått ut resten av den första tumören.

Prover för analys

Nu vill Peter försöka komma åt den andra tumören, för att eventuellt ta ett prov. Men hjärnvävnaden bakom den har fallit samman och det är för trångt och riskabelt.

– Jag kan inte komma åt den utan att ta ytterligare risker, konstaterar han. Peter går in med en titthålskamera för att kontrollera att allt som går att få bort är borta. Sköterskorna hjälper till med det han ber om, andra ser till att William har det bra under täcket.

– Nu är vi klara. Jag tycker att det gick hyfsat lätt att få ut den, men den satt fast rejält i några stora kärl och William förlorade några deciliter blod.

Peter skär tumören i flera delar som läggs i provrör. De ska skickas på analys men också till barntumörbanken och till den egna biobanken på sjukhuset. Där ska bitarna användas till forskning.

– Vi har en väl intränad logistik för det. Proverna hämtas direkt av personal från laboratoriet.

Goda nyheter

Läkaren och kirurgen David Cederberg, som har assisterat under operationen, ska bli barnneurokirurg. Det tar ungefär fem år. Han hjälper till att sy ihop Williams sår. För att få fast benet används titanskruvar och en skruvmejsel att fästa dem med. De kommer alltid att finnas kvar.

– Nä, de ger inte en signal när du går genom en säkerhetskontroll, förklarar David. Personalen småpratar under tiden som de borrar och syr. Peter kontrollerar att allt ser bra ut.

– William kommer att ha ont de första dygnen. Möjligen blir han hjärntrött och kan se dubbelt men några andra problem eller konsekvenser av operationen tror jag inte att det blir. Men någon innebandy blir det inte på ett par månader. Vi kan inte riskera att skallbenet rör på sig, det måste växa ihop ordentligt, säger han. Peter ringer föräldrarna.

– Lena, jag har goda nyheter. Det är ganska uppenbart att det är en godartad tumör. William ska snart väckas och då får ni träffa honom.

Peter berättar över en mycket sen lunch att valet att bli neurokirurg kom sent och var slumpartat.

– När jag läste medicin tänkte jag mest på att jobba som distriktsläkare på en vårdcentral. När jag var färdig vikarierade jag på infektionskliniken och hade fått löfte om ett vikariat på barnkliniken men det blev uppskjutet. Vi hade fått vårt första barn och jag behövde pengar. Jag ringde runt på jakt efter ett annat jobb och fick napp på neuro-kirurgiska kliniken. Jag fick ett sex månaders vikariat och ganska snart kom jag på att det passade mig. Att operera är utmanande och intressant. Det är learning by doing.

Forskar kring hjärnan

Han vill inte själv berätta om sin pappa som var hjärnforskare. Gunnar petar honom i sidan och uppmuntrar.

– Jo, det har kanske påverkat mig. Det är inte alltid som kirurgi botar. Ett sätt att komma vidare är att hitta nya behandlingssätt. Därför gillar jag att forska och jag leder en liten forskningsgrupp. Tillsammans har vi testat vaccin mot hjärntumörer för cirka tio år sedan. Metoden är nu förbättrad och utvecklad och ska prövas i klinisk studie. Vi är en bit på väg. Vi har sett att det fungerar.

Peter kan inte på rak arm säga hur många barn han har opererat.

– Ja, herregud det är många. Jag opererar kanske tvåhundra patienter varje år, av dem är cirka femton barn med hjärntumör. Jag minns en av de första. En pojke som jag opererade flera gånger. Han klarade sig inte och då bestämde jag mig för att det här vill jag försöka hitta en lösning på. Jag vill hjälpa så många jag kan.

Stämningen i operationssalen var prestigelös, trygg och glädjefylld samtidigt som alla i teamet var respektfulla och kunniga. Jag frågar om hans starka sidor som kirurg.

– Jag försöker vara prestigelös och blir aldrig stressad. Jag försöker vara empatisk utan att bli för personlig. De första fem åren hade jag med mig jobbet dygnet runt. Men när jag inte sov om nätterna var jag tvungen att hitta en metod för att släppa det hemma. Jag tycker om att jobba i ett lag, utan alla som är med i salen skulle jag inte vara en bra kirurg.

Drivkraften då?

– Jag vill naturligtvis att alla patienter ska klara sig och ha ett drägligt liv. Det är den yttersta drivkraften. Men ibland blir det inte på det viset. Jag tänker att det måste finnas ett sätt att stoppa den här sjukdomen, eller hur?