Av de barn som drabbas av cancer varje år, säger statistiken att 8 av 10 kommer att leva fem år efter diagnos. Det innebär att ett sextiotal barn avlider av sin sjukdom varje år. Siffran motsvarar två stora skolklasser.

Överlevnaden har legat på samma nivå i ett par decennier, vilket visar att det krävs nya angreppsvinklar för att rå på de allra svåraste sjukdomsformerna.

Nya siffror ur Barncancerregistret, det kvalitetsregister som finns över svenska barncancerpatienter, visar att andelen som dör av akut lymfatisk leukemi (ALL) ligger på 3,7 procent. Andelen barn som dör till följd av behandlingen mot samma sjukdom är 2,9 procent. Den resterande andelen barn, 1,0 procent, avlider under induktionsfasen. Det är den allra första, mycket intensiva behandlingsperioden. Mats Heyman, barnonkolog vid Astrid Lindgrens barnsjukhus, menar att det är svårt att avgöra om det är sjukdom eller behandling som är dödsorsak underdenna period.

– På ett sätt så är behandlingen för stark, men det är också så att lättar vi på trycket, och inte når samma resultat – då har vi gett för lite behandling. Det är väldigt små marginaler, säger han.

Forskarna ställer hoppet till nya mediciner och behandlingsformer. Den traditionella cancerbehandlingen utgår från tre grenar; kirurgi, cytostatika och strålbehandling. Fortfarande lutar sig barncancervården i stor grad på den klassiska trion.

– Det är för att inget hittills har visat sig kunna bota i den utsträckning som de gamla behandlingarna kan, säger Birgitta Lannering, professor i pediatrik vid Göteborgs universitet.

En viktig uppgift för forskningen är att fortsätta utveckla de traditionella behandlingarna så att de blir så effektiva, men så skonsamma som möjligt.

Nu arbetar forskare från flera länder tillsammans för att utveckla ett nytt behandlingsprotokoll mot ALL. När det lanseras kommer andelen barn som får den mest intensiva behandlingen att minskas rejält. Forskningen ger stöd för att det pågår en överbehandling i dag, som också ökar risken för sena komplikationer.

Samtidigt utvecklas ny teknik, till exempel för att göra det lättare för neurokirurger att skilja hjärntumörer från omgivande vävnad. Det görs för att det ska bli möjligt att ta bort så mycket av cancern som möjligt utan att skada viktiga friska strukturer i hjärnan. Men Birgitta Lannering menar att framtiden består av skräddarsydd behandling, så kallad personalized medicine.

Ett begrepp som är brett.

– Många tror att det bara handlar om läkemedel baserade på ny genteknik, men det handlar egentligen om alla de steg vi tar för att dela in patienter i olika subgrupper, och om att göra de gamla behandlingarna bättre anpassade efter varje enskild patient, säger Birgitta Lannering.

Flera olika forskningsfält smälter samman i kampen för att behandla enskilda patienter för maximal effekt och färre komplikationer.

Fortfarande måste behandlingen vara intensiv för sjukdomar som innebär hög risk att barnet dör. Men om behandlingen samtidigt går att skräddarsy, det vill säga anpassas efter hur proteinerna ser ut i de sjuka cellerna, och efter hur mycket medicin det sjuka barnet tål, hoppas läkarna göra den mer skonsam.

– I framtiden kanske vi kan ta ett prov och se att individen kommer att vara väldigt känslig för cytostatika. Vi kollar till exempel njurfunktion i dag för att inte behandla fel, men det pågår forskning för att hitta andra mer subtila sätt att se om toxiciteten (giftigheten) för en viss cytostatika ökar för patienter som har vissa ärftliga faktorer, säger Birgitta Lannering.

Det kan också handla om hur kroppen omsätter läkemedel.

– Det handlar om farmakologi, hur läkemedel tas om hand och utsöndras. Jag kan inte tänka mig att vi blir av med cytostatika eller strålbehandling inom en snar framtid. Även om nya lovande terapier utvecklas kommer dessa att behöva kombineras med de etablerade medicinerna. Därför måste vi fortsätta att lära oss mer om att moderera effekten av de traditionella terapierna, säger hon.

För att barn ska få den mest effektiva behandlingen, med så få biverkningar och så liten risk för sena komplikationer som möjligt, anpassas behandlingen efter olika subgrupper av sjukdomen. Bland annat handlar det om vilka genetiska avvikelser som finns i cancercellerna, och som är en av de faktorer som påverkar hur aggressiv sjukdomen är.

Svårigheten är att en tumör aldrig består av en enda sorts celler. Man säger att den är heterogen. Det gör det svårt att skapa en enhetlig bild av vad som händer. Joakim Lundeberg, professor i genteknologi vid Kungliga tekniska högskolan och SciLifeLab, tar fram en högteknologisk metod för att analysera enskilda tumörers sammansättning. Det handlar om ett digitaliserat fingeravtryck av tumören. Med ett sådant kan forskarna se hela genuttrycket i tumören, och exakt vilka gener som är aktiverade.

– I dag görs de flesta molekylanalyser genom att man mortlar ner vävnad, och från blandningen tar man ut de aktiva generna i cellerna. Det ger en genomsnittlig bild av tumören. Men det har visat sig att cancer är heterogen, och genom att bara återge en genomsnittsbild tar du bort det speciella med tumören, säger Joakim Lundeberg. Det är de specifika egenskaperna hos varje tumör som påverkar hur känslig den är för behandling, och hur kraftig behandling som krävs.

Lundebergs metod är användbar för solida tumörer, och forskningsprojektet utgår från hjärntumörer hos barn.

Genom att se det speciella i varje tumör går det också att anpassa behandlingen mer efter hur tumören fungerar och hur aggressiv den är.

– Nu kan vi klassificera alla delar av en tumör, förut kunde vi bara göra en klassificering av genomsnittet, säger han. Det forskarna ser är att det händer många olika saker samtidigt i tumören.

– Plötsligt ser man mönster som man inte kan se i mikroskopet. Strukturen i tumören kan se likadan ut, men den genetiska informationen ger en helt annan bild av cellerna. Vi kan få en signatur av vilka gener som är aktiva i olika delar och kan behandla på flera olika sätt. Just nu arbetar vi med att ge support till patologisk analys, men i framtiden kommer vi ge mer information, säger Joakim Lundeberg.

På sikt ska verktyget användas både till att ställa diagnos och bestämma behandling.

Men det finns ytterligare fördelar med projektet. Eftersom provet analyseras digitalt, går det också att lagra digitalt. Det kommer på så vis dels att vara enkelt att jämföra prover från olika patienter, dels att ge bestående information.

– Du genererar data en gång för alla. I dag behöver du göra ett nytt snitt för varje ny analys av en tumör och till slut är materialet förbrukat, säger Joakim Lundeberg.

Många forskare undersöker genetiska avvikelser. De utgör både ett sätt att ställa en exakt diagnos, och en möjlighet för behandling.

– Om en tumörtyp bara har en återkommande genetisk förändring, då är den förändringen viktig för att tumören ska uppkomma. Då kan den användas för att behandla sjukdomen, säger Fredrik Mertens, forskare i Lund.

Olika tumörtyper har olika stor mängd av genetiska förändringar. Fredrik Mertens undersöker mjukdelstumörer, en grupp som innehåller ett hundratal olika genetiska variationer.

– Jag vill inte säga att patologi är enkelt för Wilms-tumörer eller hjärntumörer, men det finns 100 olika varianter av mjukdelstumörer. Det kan vara väldigt svårt att skilja olika elakartade tumörer från varandra, eller en godartad från en elakartad, säger han.

När forskarna hittar en förändring, återstår det att ta reda på vad den innebär.

– Vi vill veta vad förändringen gör, hur den påverkar andra gener och strukturer i cancercellen. Det kan vi använda för att hitta behandlingsalternativ, säger Fredrik Mertens.

Han undersöker förändringarna för att se vad som händer i cellerna, genom att plocka in dem i celler och utvärdera hur de påverkas om man sätter på eller stänger av de berörda generna.

Forskargruppen arbetar också för att ta reda på hur fusionsgener påverkar tumörutvecklingen. Det är en typ av genetisk förändring som bara finns i cancerceller. Kan man hitta behandlingar som specifikt slår mot dessa fusionsgener skulle man kunna få läkemedel med mycket små eller inga biverkningar.

De viktiga satsningar som Barncancerfonden gör för att utveckla behandlingen av barncancer inkluderar även att underhålla de strukturer som gör forskningen möjlig. I den infrastruktur som är ett slags livsvillkor för forskningen finns förutom Barncancerregistret även den nationella Barntumörbanken.

I Barntumörbanken lagras prov från tumörer och blod från alla svenska barn och ungdomar som drabbats av hjärntumörer eller neuroblastom.

Här analyseras och lagras proverna för att ge mer kunskap om sjukdomarna.

– Det vi bygger upp här är en oerhört viktig infrastruktur kring barncancer för att forskningen ska komma längre, säger Monica Nistér, som är överläkare och professor vid Karolinska institutet.

Barntumörbanken ska vara ett medel för att utveckla diagnostik, forskning och utveckling av nya mediciner.

Men behandlingsframgångarna handlar också om kvalitetsarbete. Ulrika Norén-Nyström är barnonkolog och ordförande i NOPHO:s cytogenetikgrupp (Nordic Society of Paediatric Hemotology and Oncology).

Gruppen består av cytogenetiker från hela Norden, personer som är ansvariga för att ställa diagnos vid barnleukemifall. De träffas varje år för att gå igenom samtliga fall av ALL (akut lymfatisk leukemi) och AML (akut myeloisk leukemi). De undersöker hur de genetiska avvikelserna ser ut i varje enskilt fall. Det handlar om att nå samsyn och om att upprätthålla kompetens och kvalitet.

– Det vi gör i gruppen är inte forskning primärt, även om arbetet ofta leder till forskningsrapporter. I vissa leukemifall kan det ibland vara komplicerat att tolka och beskriva resultaten av de olika genetiska analyserna. Då är det bra att tillsammans granska dessa, vilket gör att vi lär av varandra. Kvaliteten har över tid förbättrats och fortsatt granskning säkerställer fortsatt god kvalitet, så att alla barn med leukemi får rätt behandling, säger Ulrika Norén-Nyström.

Vid granskningsmötena säkerställs också att alla diagnostiska laboratorier är uppdaterade på vilka metoder som rekommenderas.

Samtidigt arbetar gruppen för att flytta över genetikdatabasen till det svenska barncancerregistret, för att förenkla framtida forskning genom att samla allt på en plats.

Samtidigt som många forskare undersöker liknande saker, finns det inte alltid konkreta samarbeten. Forskaren Marie Arsenian Henriksson förklarar:

– Man samarbetar, men samtidigt är vi konkurrenter om forskningsresurser och om att få publicera först vilket i sin tur kan leda till nya forskningsresurser. Ibland kan det vara lättare att samarbeta med forskare i andra länder, eftersom man då inte konkurrerar om samma pengar. Det är en pågående dialog forskare emellan internationellt om forskningsresultat och nya forskningsidéer – men framför allt bedömer jag att läkarna har denna dialog, vilket är helt fantastiskt.

Marie Arsenian Henriksson forskar på ett protein som heter MYC och som finns i stor mängd bland annat i den mest aggressiva formen av neuroblastom grad 4, där det kan förekomma mellan 50 och 100 kopior i genen, i stället för två.

– När jag disputerade 1993 pratade barncancerforskarna om att barncancer är annorlunda än vuxencancer. ’Nej’ ansåg jag då, ’det är samma gener och samma signalvägar som är påverkade’. Men barncancer ÄR annorlunda, det tar inte 20-30 år att utveckla barncancer, vissa av barnen föds med cancer. Av någon anledning som vi inte förstår behövs fler mutationer för en vuxencancer att uppstå än en barncancer, säger hon.

MYC-proteinet får andra gener att gå igång, bland annat de som kan påverka hormonöverföringen i cellen. Hormoner som annars skulle kunna få de sjuka neuroblastomcellerna att mogna ut och bli vanliga nervceller.

– Vi försöker identifiera ämnen som påverkar MYC-proteinet direkt, så att det inte längre är aktivt. Vi analyserar framför allt metabolismen, hur cellens ämnesomsättning förändras vid cancer, vilka näringsämnen cellen använder för att växa och mogna ut (differentiera), hur vi kan påverka att cellen växer, delar sig och/eller differentierar. Vårt mål är att kunna stänga av cellen eller få den att differentiera så att den blir mindre metabol och mindre aggressiv, förklarar hon.

Under senare år har även immunterapi och cellterapi skapat nytt hopp för cancersjuka barn och vuxna. Behandlingen går ut på att trigga patientens eget immunsystem för att slå ut cancern.

Ofta fungerar de som ett komplement till traditionell behandling. Ett exempel är behandling som består av antikroppar som fäster på cancercellernas yta, och som gör att immunförsvaret känner igen och attackerar dem.

Sedan hösten 2017 är Car-T-celler godkända för leukemibehandling i USA. Det är en form av cellterapi som går ut på att ta ut immunceller från patienten och modifiera dem så att de reagerar på cancercellerna och slår ut dem. Även i Sverige pågår långt framskridna försök med de så kallade mördarcellerna.

Ett av de stora problemen för att hitta nya behandlingsformer för cancer hos barn är att läkemedelsföretagen ofta utnyttjar ett kryphål i lagstiftningen för att slippa testa läkemedel på barn.

– EU måste ändra reglerna för läkemedelstester så att läkemedelsbolagen tvingas ha med barncancerperspektivet när de tar fram nya mediciner, säger Kerstin Sollerbrant, forskningschef på Barncancerfonden.

Under 2017 inrättades den kliniska prövningsenheten vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg och den motsvarande HOPE-enheten vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Stockholm. Det är två prövningsenheter som gör det möjligt för Sverige att ansluta sig till den internationella sammanslutningen ITCC (Innovative Therapies for Children with Cancer). Genom ITCC blir det möjligt för svenska barn att delta i kliniska prövningar av den senaste generationen cancerläkemedel.

På de två kliniska forskningsenheterna kan de barn som inte svarar på den traditionella behandlingen, eller som får återfall, få en chans att testa nya behandlingsformer som fortfarande står under prövning. Chansen till bot är liten, men förhoppningen är att klinikerna ska bidra till nya mediciner i framtiden.

– I dag saknar många dödssjuka barn tillgång till de senaste behandlingarna eftersom de oftast utvecklats endast för vuxna. I de fall de får testa mediciner som står under utveckling, så går det inte att sedan dra slutsatser om vad som fungerar och varför, eftersom barnet inte ingår i en klinisk studie för barn. För att kunna ge den allra mest effektiva och säkra behandlingen är kliniska tester på barn absolut nödvändiga, säger Kerstin Sollerbrant.

För forskaren Marie Arsenian Henriksson är det självklart vad forskarna behöver för att nå nya resultat.

– Jag bedömer att vi behöver få andrum från andra aktiviteter som tar mycket av vår tid och i gengäld få tid att tänka, reflektera och fokusera på vår forskning. Det är mycket hets och stress och det finns ofta för lite tid för eftertanke. Det jag önskar mig är att få mer tid att tänka, att diskutera och att samarbeta med andra forskare, säger hon