Så drabbar barncancer

Varje år drabbas drygt 300 barn av cancer i Sverige. Av dem överlever mer än 80 procent. Men fortfarande dör drygt två skolklasser varje år, och det gör cancer till den vanligaste dödsorsaken för barn mellan 1 och 14 års ålder i Sverige.

Barncancerfondens vision är att utrota barncancer.

– Ska vi bota fler behövs nya metoder, men att bota alla känns långt borta. Hoppet står naturligtvis till forskningen, säger Mats Heyman, barnonkolog och senior forskare vid Karolinska institutet.

Han är ansvarig för Svenska Barncancerregistret, där barn och ungdomar, som insjuknat i cancer sedan 1982, finns registrerade.

Mest utvecklat är registret i fråga om leukemier, där akut lymfatisk leukemi (ALL), är den största diagnosen. Det är också den vanligaste cancerdiagnosen hos barn, med cirka 70 nya patienter varje år.

» Det är viktigt att titta på dödsorsaker – för att förstå om man förlorar patienter på grund av sjukdom eller om barnen dör av biverkningar. «

Överlevnaden för all barncancer har legat på ungefär samma nivå i ett par decennier. Genom att titta närmare på varför barnen dör går det att illustrera de utmaningar som forskningen står inför.

– När man funderar över att ändra behandling är det viktigt att titta på dödsorsaker. Det är för att förstå om man förlorar patienter på grund av sjukdom – och att vi i så fall behöver ge mer behandling – eller om barnen dör av biverkningar, och vi behöver ge mindre behandling, säger Mats Heyman.

När barn dör i ALL är själva sjukdomen fortfarande den vanligaste dödsorsaken. Siffror från hela behandlingsprotokollet, alltså barn från Norden, Estland och Litauen, visar att 15 barn om året dött av sjukdom. Detta kan inträffa redan under pågående behandling. Ju tidigare återfallet kommer – desto större är risken att dö.

– Även om barnen dör av behandlingen efter återfallet så är det rimligt att räkna sjukdomen som huvudsaklig dödsorsak, de skulle aldrig ha blivit utsatta för en andra behandling om de inte återfallit. Det är sjukdomen som är boven i dramat då, säger han.

Barn som dör av leukemi dör till exempel av att benmärgsfunktionen slås ut. Det leder i sin tur till infektioner eller blödningar. Ibland tar sig leukemiceller in i andra organ, som lever och njurar, som då slutar fungera. Barn som dör av fasta tumörer dör ofta av dottertumörer (metastaser), till exempel i lungorna. Ibland kan en stor primärtumör orsaka dödliga komplikationer.

En hjärntumör orsakar till slut att viktiga nervfunktioner slås ut eller att den friska hjärnvävnaden inte får tillräckligt med plats när cirkulationen av hjärnvätskan hindras.

Det finns cancer som är helt resistent mot behandling. Det vill säga att sjukdomen inte svarar på behandling alls. När det gäller ALL är det sällsynt. I dag svarar 99 procent av de ALL-drabbade barnen på induktionsbehandlingen (den inledande högintensiva behandlingen).

Sedan det aktuella behandlingsprotokollet (behandlingsschema som finns för de vanligaste cancersjukdomarna) mot ALL infördes 2008 har inte ett enda barn dött av ALL på grund av att det varit resistent mot behandlingen.

– De är väldigt få nu förtiden. Vi har både blivit bättre på att behandla sjukdomen med effektiva behandlingskombinationer och vi håller barnen vid liv så att de hinner svara på behandlingen, säger Mats Heyman.

Men resistent sjukdom förekommer vid andra cancerformer, även om det är ovanligt. Resistenta sjukdomsformer finns till exempel bland solida tumörer och hjärntumörer, men också hos den ovanligare och mer aggressiva leukemivarianten akut myeloisk leukemi (AML).

» Vägen framåt är forskning. Vi behöver förstå sjukdomen bättre, vilket innebär att vi kan ge mindre behandling som i sin tur är mindre giftig. Det krävs nya behandlingar som botar fler, utan svåra sena komplikationer. «

Den näst vanligaste dödsorsaken för cancerdrabbade barn är själva behandlingen.

Av det femtontal barn som dör varje år efter att ha fått ALL, avlider mellan två och tre procent av behandlingskomplikationer efter induktionsbehandlingen, och en procent under själva induktionsfasen. De allra flesta av dessa barn dör av infektioner som inte går att kontrollera.

– Vi räknar formellt induktionsdöden som behandlingsorsakad, men man kan också se det som att sjukdomen spelar en roll i denna fas, det är inte lätt att kategorisera. De allra flesta har svarat på behandlingen. Man måste ta i så mycket när man börjar behandla, att några patienter får akuta komplikationer som man inte klarar upp, säger Mats Heyman.

Anledningen till infektionerna är att cytostatikan är så kraftig att kroppens immunförsvar tar skada, samtidigt som det är nedsatt av sjukdomen i sig. Infektioner är vanliga hos de flesta barncancerpatienter, men i de allra flesta fall går de att häva.

Ett fåtal barn som fått ALL-behandlingen drabbas av en ny cancer. Detta är ett slags sen komplikation. Av dessa avlider en knapp procent.

Den nya cancern beror på att behandlingen inte bara skadat cancercellerna, utan också friska cellers DNA. På så sätt utvecklas en ny tumörsjukdom. Detta är sällsynt och drabbar mindre än en procent av alla barn, eller mellan noll och ett fall per år, i genomsnitt.

Ett sådant exempel är att barn som behandlats mot ALL senare drabbas av AML. En sådan form av AML är svårare att bota än den vanliga formen. Vissa barn har en ärftlig känslighet, som gör att de lättare får cancer. I dessa fall är sekundär cancerutveckling vanligare.

När det gäller solida tumörer och hjärntumörer är det generellt mer ovanligt att barn dör av behandlingen. Det beror till viss del på att en del av dessa sjukdomar är svårare att behandla än leukemi. Till exempel har vi i dag ingen bot att erbjuda för hjärnstamstumören diffust ponsgliom.

– Dessa tumörers biologi ser annorlunda ut. Vissa typer av tumörer svarar helt enkelt mycket sämre på den behandling vi har att erbjuda i dag, säger Mats Heyman.

Men forskarna vet inte lika mycket om de flesta solida tumörer och hjärntumörer som om ALL. Det beror bland annat på att dessa sjukdomar inte är så vanliga – man måste samla material från många länder för att göra bra forskning – och sjukdomarna skiljer sig också åt från fall till fall.

En del av de solida tumörerna är svårare att ta prover från, beroende på var de sitter. De kan också vara svårare att karaktärisera, eftersom de innehåller flera olika celltyper, inte bara tumörceller. På grund av sin sällsynthet har de inte heller varit lika väl registrerade.

Även om två barn med exempelvis en hjärntumör får samma diagnos kan tumörernas cellbiologi skilja sig stort.

– Det forskas intensivt om detta just nu, att identifiera nya undergrupper som kan styra behandlingen framöver, säger Mats Heyman.

Samtidigt inriktar forskarna sig på att hitta nya läkemedel och på att ge så låga doser av de etablerade medicinerna som möjligt. Svårigheten är balansen.

– Vi har registrering av behandling och registrering av biverkningar, men den är inte fullständig och har inte hållit på så länge. Det stora problemet är att ge tillräckligt för att bota sjukdomen, men inte för mycket så att patienten riskerar att dö av behandlingen eller drabbas av allvarliga biverkningar och sena komplikationer, säger han.

I dag drabbas cirka 70 procent av de cancerdrabbade barnen av sena komplikationer, en fjärdedel av dessa räknas som allvarliga eller potentiellt livshotande. Det kan till exempel handla om hjärntumörer som leder till kognitiva funktionsnedsättningar, eller solida tumörer som kräver omfattande operationer.

För att minska riskerna för allvarliga biverkningar och sena komplikationer, kommer det nya internationella ALL-protokollet att innebära att andelen barn som behandlas enligt högriskprotokoll minskar från 15 procent till mindre än fem procent.

– I dag löper ALL-barnen nästan lika stor risk att dö av behandling som av sjukdom. Detta var tydligast i det nuvarande protokollets högriskbehandling, som nu anpassats för att minska riskerna. Det är oroande för barnonkologer, men genom att planera mindre intensiv behandling hoppas vi kunna sänka dödligheten och andelen överbehandlade patienter, säger Mats Heyman.

Forskningen om sena komplikationer är eftersatt.

– De flesta före detta barncancerpatienter får ingen uppföljning av en barnonkolog som vuxna, det finns ett stort mörkertal. Vi behöver detaljerad kunskap om de sena komplikationerna, och det får vi genom uppföljning och registrering av de överlevande. Först då får vi verklig kunskap, säger Mats Heyman.

För att få mer kunskap om sena komplikationer krävs detaljerad registrering, till exempel genom SALUB (Svenska arbetsgruppen för långtidsuppföljning efter barncancer).

– Vägen framåt är forskning. Vi behöver förstå sjukdomen bättre, vilket innebär att vi kan ge mindre behandling som i sin tur är mindre giftig. Det krävs nya behandlingar som botar fler, utan svåra sena komplikationer.