Sena komplikationer drabbar många

Sena komplikationer är ett samlingsnamn för alla former av bestående problem eller komplikationer som kommer som en följd av behandling eller av sjukdomen i sig. De kan uppstå inom en rad olika områden och innebära mer eller mindre allvarlig påverkan på hälsa och livskvalitet. Bland de sena komplikationer som kan drabba barncanceröverlevare finns hormonella problem, kognitiva svårigheter och infertilitet.

Den allvarligaste sena komplikationen är för tidig död på grund av exempelvis en sekundär cancer eller hjärt-kärlsjukdom, men det finns även andra typer av potentiellt livshotande komplikationer såsom lungproblem. Störst risk att drabbas av sena komplikationer löper den som fått strålbehandling mot huvud eller bröstkorg, eller den som under sin  behandling har genomgått en allogen (med stamceller från en donator) stamcellstransplantation.

Komplikationerna kan komma direkt i samband med behandling eller dyka upp långt efteråt, ibland flera decennier senare.

– En komplikation där själva cancersjukdomen är orsaken kommer ofta tidigare. Är det däremot en behandlingsrelaterad komplikation kan det ofta finnas en latensperiod – och den kan vara lång, säger Lars Hjorth, överläkare på barnonkologen vid Skånes universitetssjukhus i Lund.

Lars Hjort har lång erfarenhet av sena komplikationer och har under många år träffat barncanceröverlevare, bland annat på Seneffektmottagningen i Lund som riktar sig till vuxna som har behandlats för cancer i barndomen. I dag finns det cirka 11 000 personer i Sverige som har behandlats för cancer före sin 18-årsdag. I den enkätundersökning som Barncancerfonden gjorde 2016 med drygt 180 barncanceröverlevare från 19 år och uppåt, svarade 74 procent att de hade någon form av kvarstående men eller sen komplikation.

En amerikansk studie av före detta barncancerpatienter behandlade mellan 1970 och 1986 (Oeffinger et al. 2006) visar liknande siffror. Cirka två tredjedelar av överlevarna hade sena komplikationer, och för en tredjedel av dessa betraktades komplikationerna som allvarliga eller till och med livshotande.

– Det här är historiska data som vi nu håller på att uppdatera. Vi vet att de baserar sig på behandlingar med en hög grad av strålbehandling men inte alltid lika intensiv cytostatikabehandling, säger Lars Hjorth om den amerikanska studien.

Under 1970- och 1980-talen utvecklades behandlingen för barncancer mycket. Sedan dess har framför allt de doser som används vid strålbehandling minskat och för vissa diagnoser har strålbehandling helt tagits bort från protokollen, något som sannolikt har medfört färre allvarliga komplikationer. Samtidigt har behandlingen för vissa andra diagnoser bidragit till en högre överlevnad jämfört med tidigare – men till priset av en väldigt intensiv behandling med cytostatika, som har bidragit till fler komplikationer.

– Vi förväntar oss inte någon drastisk nedgång i statistiken för sena komplikationer, snarare ett förändrat panorama. För vissa sjukdomar, till exempel höggradiga neuroblastom, är det i dag extremt intensiva behandlingar med en kombination av strålbehandling, cytostatika och immunterapi. Jag skulle bli väldigt förvånad om de barnen inte får någon form av bekymmer i framtiden, men alternativet är att de inte överlever alls, säger Lars Hjorth.

Ulla Martinsson är överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, och har mångårig erfarenhet av att strålbehandla barn med hjärntumörer. Hon poängterar att det inte nödvändigtvis är så att strålbehandling ger flest sena komplikationer.

– När det gäller hjärntumörer är det en kombination av faktorer. En stor bov är att tumören sitter där den sitter, att den kan trycka undan frisk vävnad och att det kan bli skador på frisk vävnad, dels av tumören själv, dels vid operation. Därutöver kan både cytostatika och strålbehandling påverka och ge sena komplikationer, säger Ulla Martinsson.

Strålbehandling ger också en viss ökad risk för sekundär cancer, det vill säga att det bildas en ny cancer av en annan form än den som ursprungligen behandlades.

– Det tar ofta flera decennier innan man kan se en ökad risk för sekundär cancer, men om man har fått strålbehandling där bröstkörtlarna har varit med i strålningsfältet är det en klart högre risk för bröstcancer. Man bör därför genomföra årliga kontroller med magnetkamera från 25 års ålder, eller som tidigast åtta år efter diagnos, säger Ulla Martinsson.

En viktig faktor när man talar om sena komplikationer är att det finns stora skillnader mellan hur barn och vuxna påverkas av behandlingen. Framför allt handlar det om att barns kroppar fortfarande växer och därigenom är känsligare för påverkan. Ett exempel är skelettets tillväxtzoner, som blir påverkade av strålbehandling över en viss dos. Därför är det ytterst viktigt att stråldosen är jämnt fördelad på till exempel en ryggkota för att inte barnet ska bli sned i sidled. Även hjärnan, hjärtat och det endokrina systemet är mer känsligt hos barn än hos vuxna.

En annan stor skillnad mellan barn- och vuxencancer är att barnen har en längre förväntad livstid efter cancern, vilket innebär att de lever med sina komplikationer under en väldigt lång tid.

– Ett barn ska leva många decennier med sina biverkningar, och det är många av de här komplikationerna som blir värre och värre med åren, säger Ulla Martinsson.

I en välkänd amerikansk studie (Armstrong et al. 2014) jämfördes barncanceröverlevares hälsotillstånd efter behandling med sina syskons hälsa. Resultaten var tydliga, barncanceröverlevarna rapporterade i betydligt högre utsträckning olika typer av allvarliga hälsotillstånd. Ett annat viktigt resultat som framkom var att ju längre tid som förflutit efter avslutad behandling desto fler allvarliga hälsotillstånd rapporterades.

Just nu deltar Sverige i en nordisk forskningsstudie där alla som har diagnosticerats med cancer före 20 års ålder ingår. Tack vare Socialstyrelsens cancerregister och motsvarande i de andra länderna, har man hittat patienter långt tillbaka i tiden. Totalt ingår cirka 44 000 individer. I projektet, som heter Adult life after childhood cancer in Scandinavia, ALiCCS, har forskargruppen gått igenom inläggningar på sjukhus och öppenvårdsbesök för hela gruppen samt sjukjournaler för en del av individerna, för att kartlägga och identifiera sena komplikationer. Resultaten visar motsvarande siffror som för den amerikanska studien. Efter att ha tittat på cirka 30 000 individer som hade överlevt ett år eller längre efter avslutad behandling, kunde de se att de sena komplikationerna efter barncancer inte avtar med tiden.

– Det verkar som om risken för att drabbas av många av de sena komplikationerna ökar över tid. Vi hade ju hoppats att det efter en tid skulle bli en platå, att mängden komplikationer skulle plana ut. Men det verkar i stället som att risken fortsätter att öka, säger barnläkare Anna Sällfors Holmqvist, som deltar i ALiCCS-forskargruppen.

Nästa steg i projektet är att gå igenom åtta olika sjukdomstillstånd och försöka dra ytterligare slutsatser om just den komplikationen, för att hitta gemensamma nämnare i cancerbehandlingen bland de individer som undersöks och kartlägga hur stora riskerna är att drabbas.

– Det finns framför allt två anledningar till att vi gör de här studierna. Den ena är att ta reda på hur vi kan skräddarsy uppföljningen av våra överlevare, så att vi screenar för och letar efter de komplikationer som just den patienten har ökad risk för. I bästa fall finns en behandling att erbjuda. Det andra är att hitta nyckeln till hur vi kan förändra cancerbehandlingen så att den leder till bot men med färre komplikationer. Vårt mål är att bota barnen till ett så lågt pris som möjligt, där priset är sena komplikationer, säger Anna Sällfors Holmqvist.